Hola,
El "error" que a aparece a simple vista pude ser que el formulario HTML no tiene ningún atributo "action", es decir, no mandará los datos (vía GET, o vía POST) a ningún sitio, es como si el formulario fuera "de pega".
Algo así podría darte una idea:
Código PHP:
<form action="script-receptor-valores.php" method="post">